สร้างระบบสุขภาพที่ดีกว่า : บทเรียนจากประเทศเนเธอร์แลนด์

เมื่อพิจารณาตามมาตรฐานสากล ประเทศออสเตรเลียนับว่ามีระบบบริการสุขภาพที่ดีและเข้มแข็งมาก แต่ล่าสุดประเทศนี้กลับต้องการยกเครื่องปฎิรูประบบสุขภาพของตนเสียใหม่ ฉะนั้น เพื่อชี้ชวนให้เกิดความคิดเห็นที่สดใหม่ต่อเรื่องนี้ เว็บไซต์ “เดอะ คอนเวอร์เซชั่น” จึงได้รวบรวมบทเรียนในการบริหารจัดการระบบบริการสุขภาพจาก 5 ประเทศมานำเสนอ โดยจะบอกเล่าทั้งในด้านที่ดีและไม่ดี เพื่อช่วยดึงออสเตรเลียออกมาจากหลุมดำของการปฏิรูประบบสุขภาพ

ตอนที่ 1 ได้นำเสนอไปแล้ว กับบทเรียนจากประเทศอังกฤษ

ต่อไปนี้ เป็นตอนที่ 2 บทเรียนจากประเทศเนเธอร์แลนด์

เดอะ คอนเวอร์เซชั่น :  ชาวออสเตรเลียส่วนใหญ่ต่างต้องการที่จะปกป้องสถานภาพของเมดิแคร์และระบบสุขภาพของพวกเขา แต่ในความเป็นจริง ระบบสุขภาพในปัจจุบันของออสเตรเลียยังมีโครงสร้างการทำงานแบบแยกส่วนและมีความซับซ้อน ทั้งการกำหนดนโยบาย การบริหารจัดการ ระบบการคลัง และบริการดูแลรักษา  

กองทุนคอมมอนเวลท์  (The Commonwealth funds) การควบคุมยา สิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ การประกันสุขภาพภาคเอกชน และสถานพยาบาลของรัฐ ซึ่งเคยได้รับเงินอุดหนุนทางอ้อมที่ไม่เกี่ยวกับรัฐ แต่ตอนนี้ได้รับงบโดยตรงที่จัดสรรจากผลการดำเนินงาน

รัฐและเขตการปกครองพิเศษจะเป็นผู้จ่ายเงินและบริหารจัดการโรงพยาบาลของรัฐ ซึ่งแต่ละรัฐก็จะมีรูปแบบการดำเนินงานที่แตกต่างกันไป นอกจากนี้ยังดูแลงานด้านรักษาพยาบาลผู้ป่วยในชุมชนอีกด้วย ส่วนบริษัทประกันภาคเอกชนจะจ่ายเงินให้แก่โรงพยาบาลเอกชนและศูนย์การแพทย์เฉพาะทาง

ระบบการดูแลรักษาแต่ละส่วนนี้จะถูกนำมารวมเข้าด้วยกันโดยประชาชนผู้ใช้บริการ โดยเฉพาะในกรณีที่พวกเขาป่วยด้วยโรคเรื้อรัง เช่น คนไข้โรคเบาหวาน คนไข้กลุ่มนี้ต้องการการดูแลรักษาในชุมชนอย่างต่อเนื่องทั้งจากแพทย์ทั่วไปและทีมสหสาขาวิชาชีพ นอกจากนี้ยังมีแนวโน้มที่จะต้องเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลของรัฐและ/หรือโรงพยาบาลเอกชนอีกด้วย

เรียกได้ว่าองค์ประกอบแต่ละด้านในการดูแลรักษาคนไข้โดยรวม ได้รับการดูแลรับผิดชอบโดยผู้บริหารกองทุนที่แตกต่างกัน และออสเตรเลียก็ไม่มีหน่วยงานหลักที่มีทั้งองค์ความรู้และอำนาจในการสนับสนุนให้เกิดการดำเนินงานที่มีประสิทธิภาพและมีประสิทธิผลภายใต้กรอบการดำเนินงานของระบบที่ยั่งยืนและเป็นธรรม

ในโอกาสที่ชาวออสเตรเลียแสดงเจตจำนงค์ทางการเมืองครั้งสำคัญที่จะพัฒนาระบบเมดิแคร์ ออสเตรเลียควรที่จะเรียนรู้บทเรียนจากแนวคิดที่รัฐบาลของประเทศเนเธอร์แลนด์ได้นำมาใช้ในการปฏิรูประบบสุขภาพเมื่อปี 2549

ระบบสุขภาพของประเทศเนเธอร์แลนด์

นี่คือการทำงานของระบบสุขภาพรูปแบบใหม่ของชาวดัตช์ …

ชุดสิทธิประโยชน์ : รัฐบาลดัตช์จะเป็นผู้กำหนดชุดสิทธิประโยชน์รวมถึงการบริการ ซึ่งในส่วนนี้มีความคล้ายคลึงกันกับระบบเมดิแคร์ของประเทศออสเตรเลีย คือ ครอบคลุมทั้งแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป แพทย์เฉพาะทาง เวชภัณฑ์ และการดูแลรักษาในโรงพยาบาล

กำหนดเพดานงบประมาณที่ใช้ในระบบสุขภาพ : ในแต่ละปีรัฐบาลของเนเธอร์แลนด์จะกำหนดแผนงบประมาณในภาพรวมทั้งหมดโดยคาดการณ์จากฐานค่าใช้จ่ายและรายได้ของรัฐบาล ส่วนในประเทศออสเตรเลีย จะไม่มีการกำหนดเพดานงบประมาณที่ใช้ในระบบสุขภาพในภาพรวม เนื่องจากมีโครงสร้างการดำเนินงานที่แยกส่วนกัน

ระบบประกันสุขภาพของเนเธอร์แลนด์ส่งเสริมให้เกิดการระดมทุนจากทุกภาคส่วนในสังคม ภาพประกอบโดย Reid Beels/Flickr, CC BY-NC-SA

แหล่งเงินด้านสุขภาพ : ตามกฎหมาย ร้อยละ 50 ของงบประมาณด้านสุขภาพมาจากภาษีที่หักจากเงินเดือน (ประมาณร้อยละ 7.5 ของเงินเดือน) และภาษีจากรายได้อื่นๆ (ประมาณร้อยละ 5.4 ของรายได้) โดยขึ้นอยู่กับเพดานฐานรายได้ การจัดเก็บในลักษณะนี้แสดงว่าค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพโดยรวมนั้นเชื่อมโยงกับการเจริญเติบโตทางเศรษฐกิจ 

ทั้งนี้ รัฐบาลดัตช์จะสนับสนุนงบประมาณเพื่อดูแลเด็กแรกเกิดจนถึงอายุ 18 ปี โดยคิดเป็นร้อยละ 5 ของงบประมาณด้านสุขภาพทั้งหมด ส่วนงบประมาณที่เหลืออีกร้อยละ 45 นั้นมาจาก เบี้ยประกันสุขภาพขั้นพื้นฐาน (The nominal premium) ซึ่งกำหนดโดยกองทุนประกันสุขภาพต่างๆ ที่แข่งขันกันในตลาด และมาจากการหักเบี้ยประกันภาคบังคับประจำปีที่เก็บสูงสุดคนละไม่เกิน 360 ยูโร ทั้งนี้ในปี 2014 คาดว่าอัตราเฉลี่ยของเบี้ยประกันสุขภาพขั้นพื้นฐานสำหรับผู้ใหญ่จะอยู่ที่ประมาณคนละ 1,120 ยูโร ทั้งนี้วิธีการจัดเก็บดังกล่าวส่งผลให้ประชาชนทุกคนมีส่วนร่วมโดยตรงในการจ่ายเงินให้ระบบสุขภาพ   

เนื่องจากเบี้ยประกันสุขภาพขั้นพื้นฐานนี้จัดเก็บในอัตราแบบถดถอย(กล่าวคือ ไม่ว่าจะมีรายได้เท่าไร ก็ต้องจ่ายในจำนวนที่เท่ากัน ดังนั้นเมื่อคิดเป็นสัดส่วนต่อรายได้แล้ว คนจนจึงเสียภาษีสูงกว่าคนรวย) รัฐบาลดัตช์จึงจัดสรรเงินช่วยเหลือค่ารักษาโดยพิจารณาจากฐานรายได้และจ่ายคืนให้ผ่านทางเครดิตภาษีสูงสุดไม่เกิน 864 ยูโร ซึ่งที่ผ่านมาพบว่า มีประชากรชาวดัตช์กว่าร้อยละ 60 ได้รับเงินช่วยเหลือดังกล่าวจากรัฐบาล 

สำหรับประเทศออสเตรเลีย งบประมาณรายจ่ายรัฐสวัสดิการด้านสุขภาพของเครือจักรภพนั้นได้มาจากรายได้ทั่วไปของรัฐบาล อันที่จริงแล้ว การจัดเก็บภาษีเข้ากองทุนเมดิแคร์คิดเป็นสัดส่วนราวร้อยละ 18 ของรายจ่ายด้านสุขภาพของเครือจักรภพทั้งหมด อย่างไรก็ตาม งบประมาณด้านสุขภาพของแต่ละรัฐนั้นจะมาจากงบประมาณทั่วไปซึ่งส่วนมากก็ได้รับมาจากเงินอุดหนุนของรัฐบาลเครือจักรภพนั่นเอง

ที่ผ่านมา ชาวออสเตรเลียจะต้องควักกระเป๋าจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพให้แก่บริษัทเอกชนซึ่งมีให้เลือกหลากหลายรูปแบบ และยังต้องมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลซึ่งตัวเลขเฉลี่ยระดับประเทศอยู่ที่คนละ 731 ดอลลาร์ออสเตรเลีย

การแข่งขันในตลาดประกันสุขภาพ : ประชาชนชาวดัตช์ทุกคนจำเป็นที่จะต้องเลือกซื้อประกันสุขภาพจากบริษัทเอกชน  โดยสามารถเลือกรูปแบบและเพ็กเกจได้ตามความต้องการหรือความจำเป็นด้านสุขภาพของแต่ละคน ส่วนเบี้ยประกันสุขภาพนั้น หากเลือกแพ็จเกจประกันสุขภาพแบบเดียวกัน ไม่ว่าคนๆ นั้นจะมีรายได้เท่าไหร่ก็จะจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพในอัตราเดียวกัน     

พร้อมกันนี้ รัฐบาลดัตช์ยังได้จัดทำเว็บไซต์คู่มือประกันสุขภาพที่เป็นกลางและไม่มีส่วนได้เสียกับบริษัทใด เพื่อช่วยอำนวยความสะดวกให้แก่ประชาชนผู้ซื้อประกัน ไม่ว่าจะเป็นการแนะนำข้อมูลหรือให้บริการเสริมซึ่งเปิดโอกาสให้ผู้ประกันตนสามารถยื่นเรื่องขอเปลี่ยนแพ็คเกจประกันสุขภาพได้ทุกปีตามความต้องการ การดำเนินงานในลักษณะเช่นนี้มีโครงสร้างและการดำเนินงานที่คล้ายกันกับระบบประกันสุขภาพภาคเอกชนของออสเตรเลีย  

กองทุนสุขภาพของเนเธอร์แลนด์ได้รับการสนับสนุนงบประมาณจากส่วนกลางซึ่งคำนวณตามโครงสร้างของประชาชนในพื้นที่ โดยนำกระบวนการกระจายความเสี่ยงที่ซับซ้อนมาประเมินต้นทุนของระบบสุขภาพ โดยพิจารณาจากอายุ เพศ  อุบัติการณ์ของโรคเรื้อรัง การดูแลรักษาที่มีความใช้จ่ายสูง และปัจจัยทางสังคมและเศรษฐกิจ เช่น ลักษณะของภูมิภาคที่อยู่อาศัย สถานะทางสังคมและเศรษฐกิจ รวมถึงแหล่งที่มาของรายได้

การซื้อบริการด้านสุขภาพ : ในเนเธอร์แลนด์ โรงพยาบาลและแพทย์ผู้เชี่ยวชาญจะได้รับค่าตอบแทนตามจำนวนแพ็คเกจของการรักษาโดยคิดรวมเป็นเงินก้อน (Bundled payment) ต่างกับออสเตรเลียที่จ่ายตามจำนวนครั้งของการให้บริการตรวจรักษาที่โรงพยาบาล (Activity Based Funding) โดยจะนับตั้งแต่ตอนที่แพทย์ทั่วไปส่งต่อคนไข้มารักษาที่โรงพยาบาลจนกระทั่งส่งตัวกลับไปให้แพทย์ทั่วไปดูแลต่อ    

ประมาณร้อยละ 70 ของการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลทั้งหมดของเนเธอร์แลนด์ (ส่วนใหญ่เป็นการรักษาด้วยการผ่าตัด) จะมีการเจรจาต่อรองราคากันระหว่างกองทุนประกันสุขภาพและโรงพยาบาล และทางกองทุนอาจจะเลือกซื้อบริการเฉพาะโรงพยาบาลที่ทำสัญญาไว้กับทางกองทุนเท่านั้นก็ได้ นั่นหมายความว่า การดูแลรักษาที่ซับซ้อนและมีราคาแพงจะถูกแทรกแซงและกำหนดราคาโดยรัฐบาล

สำหรับแพทย์ทั่วไปนั้น จะได้รับเงินก้อนเป็นค่าตอบแทนรายปีเพื่อดูแลกลุ่มประชากรในพื้นที่ที่รับผิดชอบและได้รับค่าธรรมเนียมในการให้บริการ ในขณะที่แพทย์ทั่วไปชาวออสเตรเลียก็ได้รับค่าตอบแทนผ่านทางโมเดลการจัดเก็บค่าธรรมเนียมในการใช้บริการของระบบเมดิแคร์  

ผลการดำเนินงาน : ระบบสุขภาพของเนเธอร์แลนด์มีต้นทุนที่สูงกว่าระบบสุขภาพของออสเตรเลีย กล่าวคือ  เนเธอร์แลนด์มีค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพประมาณร้อยละ 11.8 ของจีดีพี เปรียบเทียบกับออสเตรเลียซึ่งมีค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพร้อยละ 9.1 ของจีดีพี ในขณะที่องค์การเพื่อความร่วมมือทางเศรษฐกิจและการพัฒนา หรือ โออีซีดี กำหนดค่าเฉลี่ยของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพไว้ที่ร้อยละ 9.3 ของจีดีพี     

แต่จากมุมมองของผู้บริโภค ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่เพิ่มขึ้นนี้ไม่ค่อยมีความสำคัญเท่าไหร่นัก แม้ว่าภาษีที่เรียกเก็บจากเงินเดือนได้ขยับสูงขึ้นจากร้อยละ 7.2 ในปี 2006 มาเป็นร้อยละ 7.75 ในปี 2011 อย่างไรก็ตาม หลังเกิดวิกฤตการณ์การเงินโลก ค่าเฉลี่ยของเบี้ยประกันสุขภาพขั้นพื้นฐานที่เพิ่มขึ้นร้อยละ 8.11 ในปี 2011 ได้มีการปรับลดลงมาเหลือร้อยละ 2.2 เมื่อปีที่ผ่านมา และลดเหลือ -1% ในปีนี้    

ในขณะที่การแข่งขันระหว่างกองทุนหลักกำลังดำเนินไป แต่ก็ยังมีผู้เล่นในระดับภูมิภาคที่มุ่งเจาะตลาดเฉพาะกลุ่ม  เช่นเดียวกันกับธุรกิจประกันสุขภาพของบริษัทเอกชนในออสเตรเลีย แม้ว่าผู้ประกันตนทั่วไปจะยึดติดกับผู้รับประกันรายหนึ่ง แต่อย่างไรก็ตาม ตั้งแต่ปี 2549 มีผู้ประกันตนราว 1 ใน 4 ที่ตัดสินใจเปลี่ยนกองทุนประกันสุขภาพ 

มีการตั้งข้อสังเกตที่สำคัญว่า ชาวดัตช์นั้นมีความพึงพอใจในระบบสุขภาพของตนเองมาก สมมติฐานนี้ยืนยันโดยองค์กรอิสระที่จัดทำดัชนีชี้วัดผู้บริโภคด้านสุขภาพในกลุ่มประเทศที่ใช้เงินยูโร ซึ่งใช้เกณฑ์ที่วัดผลจากผู้ป่วยเป็นที่ตั้ง ก็ยังคงจัดอันดับให้ประเทศเนเธอร์แลนด์มาเป็นที่หนึ่ง และยังจะเห็นได้ชัดจากการพัฒนาการเข้าถึงบริการด้านสุขภาพอย่างต่อเนื่องตั้งแต่ปี 2006 ซึ่งทำให้ระยะเวลาในการรอคิวเพื่อเข้ารับการผ่าตัดทั่วไปลดลงมากกว่า 3 เท่า คือเหลือที่ 4-6 สัปดาห์

การปฏิรูประยะยาว

ข้อควรระวังซึ่งได้จากกรณีศึกษาในการปฏิรูประบบสุขภาพของเนเธอร์แลนด์เมื่อปี 2549 ก็คือ มันเป็นการปฏิรูปที่ต้องใช้ระยะเวลากว่า 20 ปีในการอภิปรายและการเตรียมการทางเทคนิค

การแข่งขันในตลาดประกันสุขภาพจำเป็นต้องได้รับการบริหารจัดการที่ดี เริ่มต้นจากการเจรจาต่อรองราคากับโรงพยาบาลประมาณร้อยละ 10 เพื่อหลีกเลี่ยงการแกว่งตัวของเงินทุนที่ต้องจ่ายให้แก่ผู้ให้บริการ และเพื่อเป็นการสั่งสมประสบการณ์ให้แก่ผู้บริหารกองทุนในการเจรจาซื้อบริการจากโรงพยาบาล

ทั้งนี้ กองทุนประกันสุขภาพจะต้องมีความยืดหยุ่นในการปรับตัวเพื่อรับการเปลี่ยนแปลงที่คาดเดาได้ยากทั้งในด้านต้นทุนและจำนวนผู้ประกันตน และในระยะแรกซึ่งอยู่ระหว่างการปรับตัวก็ต้องหลีกเลี่ยงการแกว่งตัวที่รุนแรงซึ่งเกิดจากการแสวงหากำไรอีกด้วย  

ระบบของเนเธอร์แลนด์เป็นหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่มีความเท่าเทียมกัน มีความโปร่งใส เรียบง่าย และเน้นการมีส่วนร่วมโดยส่งเสริมให้เกิดการระดมทุนจากทุกคนในสังคม จากการที่ผู้เขียนเคยสอบถามคนขับแท็กซี่ชาวดัตช์ซึ่งประกอบอาชีพอิสระว่าคิดยังไงกับระบบสุขภาพของประเทศนี้ หลายครั้งได้รับคำตอบที่เหมือนๆกันคือ “พวกเรามีระบบที่ยอดเยี่ยมสุดๆ แต่ก็แพงสุดๆ เหมือนกัน !”  

เนเธอร์แลนด์ปฎิรูประบบสุขภาพในปี 2549 หลังจากใช้เวลาวางแผนนานกว่าสิบปี ภาพประกอบโดย  Dietmut Teijgeman-Hansen/Flickr, CC BY-NC-ND

ออสเตรเลียมีปัจจัยและโครงสร้างที่จำเป็นแทบจะครบแล้วหากต้องการจะใช้ระบบสุขภาพรูปแบบเดียวกับเนเธอร์แลนด์   การแข่งขันของกองทุนประกันสุขภาพภาคเอกชนจะทำให้ผู้บริหารกองทุนได้ประสบการณ์ในการซื้อบริการและจัดการกับโรคเรื้อรัง นอกจากนี้ ออสเตรเลียยังมีกระบวนการกำกับดูแลที่เหมาะสมสำหรับการดำเนินงานดังกล่าวอีกด้วย

แต่น่าเสียดายที่นโยบายปฏิรูปสุขภาพอาจจะยากเกินไปสำหรับรัฐบาลของนายโทนี แอบบอตต์ เพราะขนาดรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขของเนเธอร์เเลนด์ยังโอดครวญเลยว่า “...เมื่อดำเนินงานมาถึงขั้นของการควบคุมต้นทุน รัฐบาลจะต้องยืนหยัดอย่างโดดเดี่ยว เพราะในระหว่างที่มีการกระจายอำนาจให้แก่ผู้ให้บริการสาธารณสุข เมื่อพวกเขาเข้มแข็งขึ้น กลับทำให้การเปลี่ยนแปลงเป็นไปได้ยากขึ้น”