ผ่าประเด็นร้อน “ภาระงานและระบบข้อมูล” รพ.สต./หมออนามัย

หมายเหตุ หลังจากมีการเปิดประเด็นภาระงานบันทึกข้อมูลสุขภาพของหมออนามัย ที่ระบุชัดว่า ผลจากการต้องคีย์ข้อมูลเพื่อแลกเงินจากสปสช.ทำให้หมออนามัยซึ่งเป็นงานสาธารณสุขด่านหน้าที่ต้องทำงานใกล้ชิดประชาชน เปลี่ยนสถานภาพจากหมออนามัยกลายเป็นหมอหน้าจอ จากที่เคยลงพื้นที่เยี่ยมบ้านเดือนละ 15 วัน ก็เหลือเพียงเดือนละ 4 วัน ซึ่งประเด็นนี้ไม่ใช่เรื่องใหม่ ในแวดวงต่างวิพากษ์วิจารณ์เรื่องนี้มายาวนาน และเริ่มหาต้นตอว่าเกิดจากใครกันแน่ระหว่างสปสช. และสธ. ฝั่งสปสช.เองได้ชี้แจงว่า โปรแกรมที่ให้รพ.สต.บันทึกมีแค่วัคซีนไข้หวัดใหญ่เท่านั้น และไม่ได้ให้รพ.สต.โดยตรง แต่ผ่านมาจากรพ.ชุมชน ขณะที่เสียงวิพากษ์วิจารณ์อีกด้านก็บอกว่า ไม่ว่าจะเป็นโปรแกรมของใครแต่ปัญหาคือ ทำให้หมออนามัยไม่ได้ทำหน้าที่อย่างที่ควรจะเป็น

กองบรรณาธิการวารสารหมออนามัยได้เขียนถึงเรื่องดังกล่าว และสำนักข่าว Hfocus เห็นว่าน่าสนใจ จึงขออนุญาตนำมาเผยแพร่ต่อดังนี้ 

ผ่าประเด็นร้อน “ภาระงานและระบบข้อมูล” รพ.สต./หมออนามัย

ที่มา

หนึ่ง  จาก “line group เครือข่ายหมออนามัย”

ทีมงานสถานีอนามัยตำบลทะนง อำเภอโพทะเลและสมาคมหมออนามัยจังหวัดพิจิตร มีโอกาสนำเสนอข้อมูลสภาพปัญหาด้านระบบข้อมูลข่าวสารต่อกระทรวงสาธารณสุขเมื่อวันที่ 21 มีนาคม 2557 ที่ผ่านมา และ  คิดว่านี่คือผลสะท้อนที่กำลังจะเกิดขึ้น เพื่อ“ปลดล็อคหมอนามัยคืนสู่ชุมชน มากกว่าการทำงานแลกเงิน” จากการวิเคราะห์ลักษณะของปัญหา พบว่า

1.การให้บริการเน้นหนักด้านการรักษาพยาบาลสร้าง induce demand ให้กับบริการสุขภาพและสร้างทัศนคติพึ่งพิงบริการให้กับประชาชน

2.การนำเอางาน KPI มาผูกไว้กับการจ่ายเงินแบบ P4P และนำเอาการให้บริการ (service base)  ไปผูกติดกับการประเมิน (ซึ่งในความเป็นจริงมีวิธีการประเมินหลากหลายวิธี) ทำให้หมออนามัย/สอ. เร่งเพิ่ม visit จนกลายเป็นข้อมูลฟองสบู่ ที่ทำให้  visit เพิ่มขึ้นมากกว่า 90 ล้านครั้ง/ปี (เฉพาะบริการปฐมภูมิ ไม่รวมระบบอื่นและภาคเอกชน)

3. จากข้อ 1+2 แล้ว กิจกรรมที่ส่วนกลางพยายามผลักดันให้หมออนามัยทำ ทั้งๆที่อาจจะส่งผลกระทบต่อ “ระบบสุขภาพชุมชน” คือ “การคัดกรองแห่งชาติ” ที่มีมากกว่า 30-40 รายการ ที่ไม่สามารถอธิบายสภาวะสุขภาพของบุคคล ที่มีพลวัตรหรือความแปรปรวนอย่างมากได้แล้ว ยังกลายมาเป็นภาระที่ต้องทำให้หมออนามัยนั่งกรอกข้อมูลการคัดกรองที่เกือบจะหาวิธีแก้ไขปัญหาให้กับชาวบ้านไม่ได้เลย โดยเฉพาะการกรอกข้อมูลผ่านระบบ online มีมากกว่า 10 ระบบ โดยไม่สามารถใช้ฐานข้อมูลที่สถานีอนามัยมีอยู่มาใช้ประโยชน์ได้ เพื่อให้ได้เงินค่าคัดกรองเพียงน้อยนิด และให้ผู้บริหารระดับต่างๆ นำเอาไปใช้เพื่อเติบโตขึ้นสู่ที่สูง

4.การทำงานแลกเงินนำไปสู่สิ่งที่เรียกว่า Distortion effect หรือ “ภาวะบิดเบือนทัศนคติ” เกิดสภาพหมออนามัยที่ทำงานข้อมูลเก่งและทำงานเป็น “หมออนามัยหน้าจอ” กรอกข้อมูลหาเงินเข้าหน่วยบริการ วงประชุมแลกเปลี่ยนการชี้แจงกลายเป็นเวทีเพิ่มทักษะการทำงานแลกเงิน หาวิธีการสอยเงินมากกว่าการพัฒนาจิตใจพัฒนาจิตวิญญาณ พัฒนาทักษะการดูแลสุขภาพประชาชน สร้างความโลภกัดกร่อนชีวิตและจิตวิญญาณ    สิ่งเหล่านี้กำลังบิดเบือนความเข้าใจ คุณค่าและลดทอนศักยภาพของหมออนามัยจนถดถอยเหลือเพียง “เจ้าหน้าที่บันทึกข้อมูล” ละเลยการพัฒนาศักยภาพของหมออนามัยโดยเฉพาะความสามารถในความเป็นมนุษย์และการทำงานสร้างสรรค์เพื่อเสริมสร้างสุขภาพและป้องกันโรค ทำให้งาน ชีวิต และการเรียนรู้ของหมออนามัยห่างไกลจากความเป็นมนุษย์มากยิ่งๆ

สอง นโยบายด้านการปฏิรูประบบข้อมูลข่าวสาร การประชุมวิชาการชมรมสาธารณสุขแห่งประเทศไทยภาคตะวันออกเฉียงเหนือ วันที่ 15-17 มิถุนายน 2557 ณ จังหวัดบุรีรัมย์

“ตั้งแต่เดือนตุลาคมนี้ เป็นต้นไปจะยกเลิกรายงานของสถานีอนามัย (รพ.สต.) ทั้งหมดให้คงเหลือเท่าที่จำเป็นเท่านั้น เพราะหมออนามัยมีภาระงานเยอะมากในการคีย์ข้อมูลแลกเงิน เป็นหมออนามัยหน้าจอ จนเยี่ยมบ้านไม่เป็น....” 

ตรวจสอบข้อเท็จจริง จาก  “line group พอ.49 วสส.ขอนแก่น”

หมออนามัย IT  สสจ....

“Software ที่ใช้บันทึกบริการของ สปสช. โดยตรงสำหรับ รพ.สต.แทบไม่มีครับ มีบ้าง เช่น ระบบขึ้นทะเบียนสิทธิ์  online”

“Software  เป็นของคนอื่น แต่ต้องออกข้อมูลที่ สปสช.ต้องการได้ คือ 21 แฟ้ม”

“นอกจากนี้ สธ.ยังกำหนด 43 แฟ้มข้อมูลขึ้นมา ให้หน่วยบริการต้องบันทึกข้อมูลเพิ่ม”

“คัดกรอง 90% ผมฟันธงเลยว่า make ข้อมูลทุกแห่ง ขึ้นอยู่กับว่า make มากหรือน้อยเท่านั้น”

“ส่วนหนึ่งที่อยากให้ทำคือ สร้างระบบตรวจสอบคู่ขนานโดยไม่ใช้ข้อมูลในระบบ หรืออาจเป็นระบบประเมินความน่าเชื่อถือของข้อมูลก็ได้  อาจทำโดยการสุ่มสำรวจโดยบุคคลภายนอก ร่วมกับวิธีอื่นๆ”

หมออนามัย IT สสจ....

“Software ไม่มีปัญหาแต่มีปัญหาตรงนโยบายครับที่เอาผลงานเป็นตัวตั้งคิดเงินเพิ่มต่างๆ  ซึ่งก็ถือว่าเป็นแนวคิดที่ดีครับ คนทำมากได้มาก คนทำน้อยได้น้อย แต่ปัญหามันเกิดที่มีผลงานในระบบ แต่ประชาชนไม่ได้รับบริการนั้นเนื่องจากเป้าหมายที่สูง เช่น การคัดกรองเป้าหมายร้อยละ 90 ทำให้มีการบันทึกข้อมูลที่ไม่ได้ให้บริการจริง ซึ่งหมายความว่าประชาชนไม่ได้ประโยชน์ (ไม่ได้เกิดทุกที่)

“ประเด็นเกณฑ์ชี้วัดที่กำหนดบางตัวการประเมินผลในพื้นที่ทำได้ลำบาก เช่น กรณีดูแลตั้งครรภ์คุณภาพ 5 ครั้ง ซึ่งพบว่าข้อมูลการฝากครรภ์หายไปบางส่วนจากการไปฝากคลีนิค ฝากมาจากจังหวัดอื่นแล้วมาคลอดที่เรา ซึ่งถ้าอยากได้ผลงานต้องบันทึกข้อมูลจากสมุดบันทึก หากไม่มีก็อาจนั่งเทียนเอา”

“ประเด็นอื่นที่เกี่ยวข้องก็น่าจะเกี่ยวกับค่าข้อมูล/การตรวจสอบ เราได้ข้อมูลมาจำนวนมากในงานส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค แต่กลับพบว่าประชาชนสุขภาพไม่ได้ดีขึ้น เพราะประชาชนไม่ได้รับสิ่งนั้นจริงหรือสิ่งที่ทำมันไม่ได้หรือทำแต่ไม่มีคุณภาพ  อันนี้ต้องมีระบบตรวจสอบความถูกต้อง(ไม่ใช่ตรวจที่ตัวข้อมูล)ที่แหล่งข้อมูลครับว่าเกิดบริการจริงเป็นบริการที่มีคุณภาพจริง และบันทึกข้อมูลถูกต้องจริง ถ้าที่ไหนทำได้ดีต้องได้ดี และที่ไหนทำไม่ดี ก็ไม่ควรได้รับ โดยการตรวจสอบอย่างเข้มข้นที่ outcome / impact”

ยกเลิกรายงานของ รพ.สต.ทำได้จริงหรือ.......

“ไก่ : อภิศักด์  เข็มพิลา” หมออนามัย IT หัวก้าวหน้า เขียนใน http://apisak-nhso.blogspot.com/  ได้มีเรื่องราวที่น่าสนใจ รวมทั้งทางออกของประเด็นร้อน ว่า

“ผมพยายามสร้างความเข้าใจเรื่องความสำคัญของข้อมูลด้านสาธารณสุขมาได้ระยะเวลาหนึ่ง (นานพอสมควร) ผมขอแสดงความชื่นชมกับหน่วยบริการ (ผมเชื่อว่าเกินครึ่ง) ที่พยายามเข้าใจและเห็นความสำคัญในเรื่องข้อมูล และพยายามปรับเปลี่ยนและนำข้อมูลมาใช้ประโยชน์มากขึ้น

ได้มีการดำเนินการเรื่อง OP/PP Individual Data มาตั้งแต่ปี 2551-2552 (หากจำไม่ได้ ขออภัย) ด้วยวัตถุประสงค์เพื่อ "สนับสนุนและส่งเสริมการพัฒนาระบบข้อมูลของหน่วยบริการ” แต่ความรู้สึกบางหน่วยบริการกลับมองว่า นั่นคือ "ภาระที่เพิ่มขึ้น"

ดู flow การทำงานปกติของหน่วยบริการ นะครับ

(1) หน่วยบริการให้บริการ
(2) ส่งข้อมูลไป สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.)
(3) สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด ส่งข้อมูลไป สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ สธ. หรือ สนย.

สมัยก่อน หลังจากหรือขณะบริการ เราบันทึกการบริการผ่านเอกสาร เช่น รบ.1 ก.01, วค.04, 0110 รง.5, ระบบคลังยา, สร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค (จำชื่อรายงานไม่ได้ครับ) จากนั้น สรุปข้อมูลส่งสำนักงานสาธารณสุขอำเภอ(สสอ.) และส่งต่อสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด เป็นรายงาน 400, 504, 505, 506 และอื่นๆ อีกมากมาย เราบอกว่าเรามีเวลาลงพื้นที่ให้บริการ Community Service

ปัจจุบัน เรามีโปรแกรมช่วยบันทึกข้อมูล ไม่ว่าจะเป็นค่ายใด JHCIS (ผมทัน HCIS นะใช้ฐานข้อมูล MS Access 97), HOSxP PCU, ... และสามารถส่งออกข้อมูล 18 แฟ้มได้ 21 แฟ้มได้ ตอนนี้ 43 แฟ้มก็ได้แล้ว รวมทั้งข้อมูลอื่นๆ ที่เราบันทึกในระบบที่ว่า และส่งออกเป็น "มาตรฐานแฟ้มที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด" แต่เรากำลังบอกว่า "นี่คือภาระ" ทำให้ไม่สามารถลงพื้นที่ให้บริการประชาชนได้อย่างทั่วถึง

ผมชวนให้กลับมาตอบคำถามที่ว่า.. “ข้อมูลเหล่านี้ใครได้ประโยชน์มากที่สุด”  

o   มันจะเกิดอะไรขึ้นถ้าไม่รู้ว่าเด็กในพื้นที่ฉีดวัคซีนอะไรแล้ว เราเคยให้วัคซีนอะไรไป ?

o   เอ.. เค้า ANC แล้วกี่ครั้ง T1 (วัคซีนป้องกันบาดทะยักเข็ม 1) หรือยัง T2 หรือยัง ?

o   โรคอะไรเยอะที่สุดในพื้นที่เราขณะนี้ ?

o   ยาเราเหลือใน stock เท่าไร ?

o   ……………………………………………………………………………... ?

o   ……………………………………………………………………………... ?

ข้อมูลที่เป็นแฟ้มมาตรฐาน เราต้องส่งใครอีก?  สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดครับ (สสจ.) ผมถามว่า สสจ.จะรับได้หรือไม่ว่า  “(รพ.สต.)ไม่ต้องส่งข้อมูลนะ เราเชื่อท่าน เราใช้วิธีสำรวจได้” ผมเชื่อว่า สสจ.เองคงไม่ Happy หรอกครับ เพราะระดับนโยบายเองก็ต้องใช้ข้อมูลเช่นเดียวกัน เพื่อวางแผนประเมินผล และอื่นๆ ยาเท่าไร ความครอบคลุม โน่น นี่ นั่น เยอะไปหมดตาม KPI ที่กระทรวงกำหนด

ผมมองว่า.. หาก(รพ.สต.) ไม่ส่งข้อมูลให้ สปสช. เพราะมองว่า สปสช.คือ ตัวป่วน !! ที่ทำให้ภาระมากขึ้น ผมถามกลับไปว่า  “จริงเหรอครับ” ??

เพราะท่านก็ต้องส่งข้อมูลไปยังระดับนโยบายในจังหวัดอยู่ดี ท่านอาจโชคดีที่มีคน IT ระดับจังหวัดมีแรงผลัก "ห้ามขอรายงานหน่วยบริการเพิ่มเติม หากดึงได้จากระบบข้อมูลกลาง"(ขอชมเชยตัวอย่าง สสจ.บุรีรัมย์ )  

นี่สิครับ “ลดงานหรือลดภาระด้านข้อมูลหรือเอกสารจริง” เพราะดึงข้อมูลจาก 21/43 แฟ้ม หรือฐานข้อมูลที่มี แต่หากท่านอยู่ในจังหวัดที่ต้องพัฒนาขอข้อมูลหน่วยบริการทุกอย่างที่ตอบโจทย์ตอบ KPI ของกระทรวง โดยไม่สนใจสิ่งที่ท่านบันทึกในโปรแกรม ผมว่านี่แหละครับ ปัญหาที่แท้จริง !!

คำถามหรือข้อเสนอแนะต่อ  สปสช.ช่วงแรกๆ คือ โปรแกรมเยอะ !! ทำไมไม่ดึงจากข้อมูลที่มี ซึ่งตอนนี้หลักๆ คือ 

o   e-Claim ดึงจาก 12 แฟ้มเดิม แปลงเป็น 16 แฟ้ม เพื่อตอบโจทย์ IPD และการจ่ายอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง

o   21 แฟ้ม “โครงสร้างมาตรฐานแฟ้ม โดย สนย.กระทรวงสาธารณสุข” เพื่อตอบโจทย์ OP/PP

o   การบันทึกอื่นๆ เนื่องจาก ข้อ 1  และ 2  ไม่มีข้อมูล

ต่อมาเริ่มมีเสียงบอกว่าต้องส่ง 21 แฟ้มให้ สปสช. นี่แหละทำให้เกิดปัญหาไม่สามารถให้บริการประชาชนได้อย่างเต็มที่ อย่างที่บอกครับ สปสช. สนับสนุนให้มีการพัฒนาระบบข้อมูลรวมทั้งต้องใช้ข้อมูลจากหน่วยบริการสนับสนุนเพิ่มเติมในสิ่งที่เกิดผลกระทบด้านสาธารณสุขแก่ประชาชน ไม่ว่าจะเป็น QOF, P4P, ... ซึ่งข้อมูลเหล่านี้ดึงได้จาก 21 แฟ้มหรือ 43 แฟ้มหรือ Data Center ของจังหวัด โดยไม่ต้องขอข้อมูลใหม่มากนัก

วิวัฒนาการเป็นลำดับของการพัฒนาข้อมูลก็เป็นไปครับ อุปสรรคก็มีเป็นธรรมดา แต่สิ่งที่ผมอยากให้เกิดขึ้นมากกว่านี้  คือ

o   หน่วยบริการสามารถนำข้อมูลมาวางแผนการให้บริการได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น

o   สสอ.ช่วยน้องๆ (รพ.สต.)เฝ้าระวังข้อมูล

o   CUP ช่วยน้องๆ ฝ่าฟันอุปสรรคและเชื่อมโยงข้อมูลในรูปของ DHS (District Health System) และจัดสรรงบประมาณอย่างที่ควรจะเป็น

o   สสจ.ดึงข้อมูลไปใช้เชิงนโยบาย ประกาศลดรายงานเอกสารไปเรื่อยๆ จนกว่าจะไม่มี (หากเป็นไปได้) พัฒนาผู้นิเทศงานให้เข้าใจระบบข้อมูลมากกว่าถามหาแฟ้มเอกสาร

o   สปสช.ดึงข้อมูลจาก สสจ.ไปใช้ในการบริหารงบประมาณที่เกี่ยวข้อง หรือหาวิธีการวัดที่ win win มากยิ่งขึ้น รวมทั้งสร้างความเข้าใจร่วมกัน

เรื่องที่เกี่ยวข้อง

รพ.สต.พ้อ บันทึกข้อมูลสุขภาพแลกเงินสปสช. จนไม่มีเวลาเยี่ยมชาวบ้าน

สปสช. แจงมีโปรแกรมวัคซีนหวัดใหญ่ที่ รพ.สต.บันทึกให้ร้อยละ 17

ชี้งานคีย์ข้อมูลหมออนามัย แยกยากเป็นของใคร เหตุต้องส่งทั้งสธ.-สปสช.

สปสช.แนะสธ.ปรับระบบคีย์ข้อมูล ด้านปลัดชี้เป็นไปได้โอนเงินตรงให้รพ.สต.