สุภัทร ฮาสุวรรณกิจ : 10 ปีที่ผ่านมา สาธารณสุขติดกรอบ ‘กลัวการสูญเสียอำนาจ’

ซีรีส์ กระจายอำนาจระบบสาธารณสุข เดินหน้าหรือถอยหลัง?

ขณะที่กระทรวงสาธารณสุขกำลังโหมประโคมเรื่องเขตสุขภาพ และกำลังเดินหน้าอย่างเข้มข้น โดยระบุว่า นี่จะเป็นโมเดลหนึ่งของการกระจายอำนาจด้านสาธารณสุข แต่ก็มีเสียงอีกฝั่งที่สะท้อนและวิพากษ์ว่า เขตสุขภาพของสธ.เป็นการกระชับอำนาจมากกว่า และยิ่งกว่านั้นโมเดลเขตสุขภาพของกระทรวงสาธารณสุขกลับจะทำให้การกระจายอำนาจระบบสาธารณสุขถอยหลังเข้าคลอง หลังจากที่เคยเดินหน้ามาได้อย่างสดใส เมื่อครั้งที่มีการปฏิรูประบบสาธารณสุขครั้งใหญ่เมื่อ 12 ปีที่แล้ว ภายใต้ชื่อ 30 บาทรักษาทุกโรค หรือการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้คนไทยทุกคน ที่ ณ เวลานี้ เป็นนโยบายสร้างชื่อให้กับไทยอย่างมากในเวทีโลก

ซึ่งนั่นไม่ใช่การปฏิรูประบบสาธารณสุขครั้งเดียวแล้วจบ หากแต่ยังมีภารกิจสำคัญที่ต้องเดินหน้าอีกต่อไปเพื่อให้ระบบสาธารณสุขประสบผลสำเร็จ กุญแจสำคัญคือการกระจายอำนาจด้านสุขภาพ แต่ระบบสาธารณสุขไทย ซึ่งมีผู้เล่นมากหน้าหลายตา ที่ล้วนเป็นผู้มีส่วนได้เสียในระบบ ที่ต่างกระโจนเข้ามาเล่นทั้งแบบเป็นทางการและใต้ดิน มีทั้งความพยายามจะยึด บ้างก็ยึดได้อย่างสำเร็จ แต่ก็ต้องแลกกับการต่อต้านประท้วงอย่างรุนแรงเช่นกัน

ดังนั้นการปฏิรูประบบสาธารณสุขครั้งที่ 2 จึงอยู่ในภาวะติดหล่ม และนี่จะเป็นจุดเปลี่ยนสำคัญของระบบสาธารณสุขไทยว่าจะเดินหน้าหรือถอยหลัง

สำนักข่าว Hfocus : เจาะลึกระบบสุขภาพ จึงได้สัมภาษณ์ผู้ที่น่าสนใจ จำนวน 5 คน เพื่อร่วมถกเถียงแลกเปลี่ยนในประเด็น การกระจายอำนาจระบบสาธารณสุข เดินหน้าหรือถอยหลัง ?

ซีรีส์ กระจายอำนาจระบบสาธารณสุข ตอนที่ 3

นพ. สุภัทร ฮาสุวรรณกิจ

สุภัทร ฮาสุวรรณกิจ : 10 ปีที่ผ่านมา สาธารณสุขติดกรอบ ‘กลัวการสูญเสียอำนาจ’

Hfocus -นพ. สุภัทร ฮาสุวรรณกิจ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลจะนะ จ.สงขลา หนึ่งในนักเคลื่อนไหวที่สู้เพื่อการพัฒนาของระบบสาธารณสุขไทย นพ.สุภัทรคืออีกคนหนึ่งที่หวังว่าการกระจายอำนาจด้านสาธารณสุขจะเกิดขึ้นได้อย่างแท้จริง เพื่อที่บุคลากรด้านสาธารณสุขจะได้ทำงานได้อย่างสร้างสรรค์ ตอบโจทย์การทำงานในบริบทพื้นที่ที่แตกต่างกัน เพื่อประชาชนจะได้มีสุขภาพดีถ้วนหน้า

ที่ผ่านมา การกระจายอำนาจด้านสาธารณสุขติดขัดกับอุปสรรคใดจึงไม่สามารถเริ่มได้?

ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา การกระจายอำนาจด้านสาธารณสุขติดอยู่กับกรอบของการกลัวสูญเสียอำนาจ ข้าราชการติดอยู่กับกรอบที่ว่าตัวเองมีทางเลือกเพียงสองทาง คือไม่อยู่กับกระทรวงสาธารณสุขก็อยู่กับท้องถิ่น กลัวว่านายกประจำท้องถิ่นจะไม่สนับสนุน แต่แท้จริง การกระจายอำนาจสามารถทำได้โดยไม่ต้องลงไปที่ท้องถิ่น เช่น การจัดพวงบริการที่มีผู้บริหารที่เป็นกลาง เป็นตัวเชื่อมให้งานเดินต่อไปได้

กระทรวงสาธารณสุขเพิ่งเริ่มการจัดเขตบริการสุขภาพ 12 เขตเมื่อ 1 ต.ค. ที่ผ่านมา คุณหมอมองสถานการณ์อย่างไรบ้าง?

โจทย์ของการปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุขคราวนี้ คือความต้องการจัดระบบการจัดการให้มีประสิทธิภาพ ที่ผ่านมา กระทรวงสาธารณสุขอ่อนแอ เขตมีเสรีภาพมาก ความเป็นเอกภาพจึงไม่มี เกิดกบฎเยอะ ซึ่งทำให้ผู้บริการกระทรวงสาธารณสุขไม่สามารถสั่งการได้ จึงอาจเป็นที่มาที่กระทรวงสาธารณสุขมีความคิดที่จะตั้ง 12 เขตบริการเป็นการกระจายอำนาจจากปลัด กอง กรมต่างๆในกระทรวงสาธารณสุข ให้เขตเป็นผู้บริหารแทน

ในส่วนตัวผม นี่ไม่ใช่การกระจายอำนาจ เป็นเพียงการมอบอำนาจกระทรวงสาธารณสุขมาไว้ที่เขต แต่เขตไม่มีอำนาจจริง เพราะเขตต้องทำตามคำสั่งกระทรวงสาธารณสุข โดยที่เขตมีหน้าที่เป็นเพียงผู้สื่อสาร หรือม้าใช้เท่านั้น เป็นรูปแบบที่กระชับอำนาจมากกว่ากระจายอำนาจ เขตสุขภาพที่เกิดขึ้น เป็นการเพิ่มขึ้นตอนการทำงาน และลดพื้นที่ความสร้างสรรค์ของผู้ปฏิบัติงาน ทำให้ต้องมาฟังผู้ตรวจราชการสั่งงาน

แต่ทางกระทรวงสาธารณสุขกลับมองว่านี่คือการปฏิรูปสู่การกระจายอำนาจ...

เขตสุขภาพก็มีข้อดีเหมือนกัน หากผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขมีความตั้งใจจริงที่จะกระจายอำนาจ เราต้องจินตนาการเขตบริการสุขภาพในอีก 5 ปีข้างหน้า ถ้ามันยังเหมือนเดิม นั่นคือการกระชับอำนาจ

แต่ปัญหาคือเราไม่มีความมั่นใจว่าเขตบริการสุขภาพจะดีหรือเป็นอุปสรรค เพราะเป็นการเพิ่มขั้นบันไดในระบบราชการ ทั้งที่จริงๆแล้ว การทำงานจะรวดเร็วและมีประสิทธิภาพได้นั้น ขั้นตอนการทำงานต้องมีการลดทอนลง เขตบริการสุขภาพอาจพอมีหวัง หากสาธารณสุขจังหวัดและผู้อำนวยการโรงพยาบาลในพื้นที่ได้มีสิทธิเลือกผู้ตรวจราชการโดยตนเอง เพื่อเป็นตัวเชื่อมจากบนลงล่างและล่างขึ้นบน

มีคนกล่าวว่า ระบบเขตบริการสุขภาพอาจประสบผลสำเร็จก็เป็นได้ หากผู้บริหารตั้งแต่บนลงล่างเป็นคนดี คุณหมอมีความเห็นว่าอย่างไร?

เราไม่สามารถพึ่งความเป็นคนดีได้อย่างเดียว การบริหารเขตต้องมีกองเลขาที่ดี มีข้อมูลพื้นที่จริงเพื่อนำมาปฏิบัติงาน ซึ่งกระทรวงสาธารณสุขไม่มีข้อมูลเหล่านั้น แต่เดิมนั้น ผู้ตรวจราชการมีอำนาจน้อย ดูแค่ภาพรวม การตัดสินใจจะอยู่ที่ทางจังหวัดซึ่งมีความใกล้ชิดกับโรงพยาบาลในพื้นที่ แต่ในระบบเขตบริการสุขภาพใหม่นั้น ข้อมูลของพื้นที่ไม่มีครบถ้วน การตัดสินใจบริหารพื้นที่จึงอาจมีปัญหาได้

มีความคิดเห็นอื่นเสนอว่า การปรับโรงพยาบาลทั่วประเทศให้ออกนอกระบบเหมือนโรงพยาบาลบ้านแพ้ว อาจเป็นวิธีการการกระจายอำนาจหนึ่งได้ คุณหมอเห็นว่าอย่างไร?

ผมเชื่อว่าทำได้ แต่ต้องมีการวางแผนการทำงานที่ชัดเจน เช่น เราจะให้โรงพยาบาล 100 แห่งออกนอกระบบแบบโรงพยาบาลบ้านแพ้วภายใน10 ปี ที่ต้องกำหนดเวลาเพราะโรงพยาบาลต้องมีการปรับระบบมาก

ถ้าอย่างนั้น การกระจายอำนาจด้านสาธารณสุขควรเป็นอย่างไร?

การกระจายอำนาจเป็นการตัดสินใจตามบริบทของแต่ละพื้นที่ ให้ผู้บริหารเป็นผู้ตัดสินใจเอง ผู้อำนวยการโรงพยาบาลรับผิดชอบ ส่วนกระทรวงสาธารณสุขเป็นผู้กำกับ

การกระจายอำนาจที่แท้จริงนั้น กระทรวงสาธารณสุขเป็นเพียงผู้ออกเป้าหมาย เช่น กระทรวงสาธารณสุขสามารถตั้งเป้าว่าจะลดอัตราการตายของแม่และเด็ก ลดความแออัดโรงพยาบาลภายใน 3-5 ปี เป็นต้น เขตจะเป็นผู้บริหารให้ไปสู่เป้าหมายนั้นเอง เขตควรจะมีอำนาจในการกำหนดรายละเอียดต่างๆเอง มีการจัดการงบประมาณและบุคลากรเอง เขตอาจจะสามารถจ้างบุคคลที่ไม่ต้องอิงกับความคิดของกระทรวงสาธารณสุข เช่น เขตต้องมาคิดว่าทำอย่างไรให้พยาบาลออกไปเยี่ยมบ้านผู้ป่วยโดยที่ไม่ต้องมีการนับแต้มหรือใช้พีฟอร์พี (หรือการจ่ายตามภาระงาน)

กระทรวงสาธารณสุขควรเป็นเพียงผู้ประเมินผลการทำงาน เช่น โรงพยาบาลผมได้รับเงินโดยตรงจากส่วนกลาง หากผมจัดแจงไม่สามารถบริหารเงินได้อย่างมีประสิทธิภาพจริง ผมอาจเอาเงินไปติดแอร์ หรือเอาไปเน้นกระบวนการรักษามากเกินไปจนไม่เน้นการส่งเสริมป้องกันโรค ผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขก็สามารถเอาผมออกและเปลี่ยนเอาผู้บริหารอื่นมาแทน ที่ผ่านมา เรายังไม่มีระบบการมอนิเตอร์แบบนี้

เขตแต่ละเขตควรสามารถที่จะพิจารณาการขยายโรงพยาบาลเอง สามารถกำหนดอัตรากำลังและบัญชีเงินเดือนเอง ตามบริบทพื้นที่ เช่น ปัจจุบันค่าแรงขั้นต่ำที่แม่ฮ่องสอนและกรุงเทพมีอัตราเท่ากันที่ 300 บาทต่อวัน แต่กรุงเทพกลับมีค่าครองชีพที่สูงกว่ามาก

ผมคิดว่า กระทรวงสาธารณสุขต้องกล้ามากกว่านี้ที่จะกระจายอำนาจอย่างแท้จริง